Sleepers Awake! Obstruktiv søvnapné

Det er en fortelling i europeisk folklore fra 1800-tallet om den overnaturlige vannspritten, Ondine, som forelsker seg i den ridderdrevne, dødelige Hans. I en beretning advares Ondine om at Hans til slutt vil forråde henne og komme tilbake til sin forlovede Bertha, som hadde sendt ham ut på sin søken. Det blir forbannet på Hans: hvis han noen gang lurer Ondine, vil han dø. Slitt mellom kjærligheten til Ondine og kjærligheten til Bertha, velger Hans til slutt Bertha, og forbannelsen trer i kraft: når han sovner, "glemmer" han å puste og dør. Historien er udødeliggjort i et stykke fra 1930-tallet av Jean Giraudoux (Olry og Haines, Journal of the Neurosciences History , 2017) og et 1800-talls maleri av John William Waterhouse. Moralen: ikke overskrid naturens grenser. Er den Oscar-vinnende filmen, Vannformen , en noe mer sanguine, science fiction-versjon av denne historien?

Ondines forbannelse er også eponymet gitt til en av de "merkeligste sykdommene i nevrologiens historie", dvs. det sentrale ventilasjonssyndromet. (Olry and Haines, 2017) Det er en av de søvnrelaterte pusteforstyrrelsene, ekstremt sjeldne (1 200 000 fødsler) og potensielt dødelige, vanligvis forårsaket av en autosomal dominerende genetisk mutasjon, men kan også være forårsaket av alvorlig traume eller svulst til hjernestammen. Pasienter har svekket autonom kontroll av pusten, med tap av følsomhet for karbondioksid-kjemoreseptorer slik at de faktisk "glemmer å puste" under søvn, men opprettholder normal kontroll av pusten mens de er våken. (Zaidi et, Autonom nevrovitenskap, 2017) Med nyere, avanserte teknikker som kan overvåke søvn, kan de som manifesterer symptomer i barndommen nå overleve i voksen alder. (Suslo et al, Fremskritt innen eksperimentell medisin og biologi, 2015) Anestesiologer har noen ganger brukt eponymet, Ondines forbannelse også å referere til en uforklarlig og uventet bevisstløshet og hypoventilasjon som oppstår hos pasienter etter at de opprinnelig hadde våknet fra anestesi. (Suslo et al, 2015)

En annen søvnrelatert pusteforstyrrelse har også et eponym, the Pickwickiansyndrom , oppkalt etter et tegn i Charles Dickens ’, De posthume papirene til Pickwick Club (1837.) Selv om referanser til fedme og uordnet pust hadde skjedd fra Hippokrates 'tid (Kryger, Arkiv for indremedisin , 1983), var det Burwell og hans kolleger, i et klassisk papir fra 1956, som stemplet et syndrom med ekstrem fedme assosiert med hypoventilasjon Pickwickian syndrom ( omtrykt, Fedmeforskning , 1994.) Disse pasientene, akkurat som Joe, Dickens '"fett og rød-ansiktsgutt", som snorket høyt og ikke så ut til å holde seg våken, har en "ekstraordinær grad av søvnighet der søvn kan overvinne dem mens de sitter opp eller til og med engasjert i samtale. " (Burwell et al, 1994, omtrykt.) Kliniske trekk for disse forskerne inkluderte markert fedme, søvnighet, rykninger, cyanose, periodisk respirasjon, sekundær polycytemi, høyre ventrikkelhypertrofi og høyre ventrikulær svikt, med et resulterende høyt blodnivå av karbondioksid ( hyperkapni) og lave nivåer av oksygen.

Ikke alle er enige med Burwell et al .s diagnose av Dickens karakter, og klinisk har det vært kontrovers angående hva som egentlig utgjør Pickwickian syndrom: noen beskriver begrepet "som en uberegnelig terminologi for vitenskapelig uttrykk og mer rettferdiggjort av poetisk lisens enn. .medisinsk presisjon. " (Rössner, Fedmeomtaler , 2012) Siden Joe hadde et rødt ansikt (muligens på grunn av polycytemi) og dropsy (det gamle ordet for ødem), kan han ha hatt cor pulmonale , men leger gjennom årene har vurdert endokrine eller hypotalamiske lidelser og til og med Prader-Willi syndrom. (Kryger, Journal of Clinical Sleep Medicine , 2012) I dag er Pickwickian syndrom synonymt med fedme hypoventilasjonsyndrom (OHS), som manifestert av fedme, kronisk hyperkapni på dagtid og søvnforstyrret pust, med snorking. (Liu et al., Oncotarget , 2017) Det kan være akutt hyperkapnisk respiratorisk svikt og kan derfor feildiagnostiseres som kronisk obstruktiv lungesykdom. (Liu et al, 2017) Hos pasienter med dette syndromet kan de ha økt sykelighet med utvikling av høyt blodtrykk, diabetes, atrieflimmer eller til og med hjertesvikt. Dens utbredelse varierer fra 9 til 20% hos de henviste overvektige pasientene. (Pierce og Brown, Nåværende mening i lungemedisin , 2015) Deres øvre luftvei kan kollapse ikke bare mens de ligger i søvn, men også når de sitter. (Liu et al, 2017) OHS er mer vanlig hos overvektige kvinner etter overgangsalderen, som har flere "forstyrrede blodgasser" og har flere comorbiditeter enn menn, og kan bli ukjent. (Piper et al., Søvnmedisinsklinikker, 2017) Å levere positivt lufttrykk via maske vil lindre søvnproblemer og økt karbondioksid i blodet, men pasienter oppfordres sterkt til å gå ned i vekttap og øke fysisk trening. (Piper et al, 2017)

Den vanligste søvnrelaterte pusteforstyrrelsen er imidlertid obstruktiv søvnapné (OSA), som noen ganger sameksisterer med fedme hypoventilasjonssyndrom. De aller fleste pasienter med OHS vil ha comorbid obstruktiv søvnapné. Når OSA forekommer uavhengig, er det nedsatte pusteepisoder bare under søvn, når pasientens øvre luftveier kollapser, og ikke om dagen. (Liu et al, 2017)

Anslag for utbredelsen av OSA varierer på grunn av forskjeller i hva som utgjør alvorlighetsgrad, men angivelig vil 9 til 49% av middelaldrende menn og 3 til 23% av kvinnene ha "moderat til alvorlig" episoder med apné, som definert av mer enn 15 apneiske episoder per time under søvn. De apné-hypopnea-indeks (AHI) er standardskalaen, men "en utilstrekkelig beregning" for å klassifisere OSA siden den er "ekstremt begrenset" når det gjelder å forutsi fremtidige kliniske resultater. (Sutherland et al, 2018, Ekspertanmeldelse av respiratorisk medisin , 2018) Mer enn 30 episoder i timen anses vanligvis som alvorlige. Langt den viktigste risikofaktoren er fedme, men 20% av de som er diagnostisert med OSA er ikke overvektige, og disse pasientene kan være vanskeligere å behandle. (Gray et al., J ournal of ClinicalSøvnmedisin , 2017) Anatomiske trekk, som tykk nakke, smal svelget luftvei eller til og med fettakkumulering på tungen, kan disponere en person for OSA. (Osman et al, Søvnens natur og vitenskap , 2018) Diagnosen bør mistenkes hos noen som har høyt nattlig snorking, søvnighet på dagtid og fedme, men "gullstandarden" for diagnose er laget i et søvnlaboratorium ved polysomnografi. OSA ses også hos barn, spesielt når de har fedme eller forstørrede mandler og adenoider. (Andersen et al, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology , 2016)

Det er kanskje fantasifulle spekulasjoner om at noen kjente mennesker, inkludert Brahms (av Brahms nattasang ), (Margolis, Bryst 2000) og dronning Victoria (Conti et al, Medisinske hypoteser, 2006) kan ha hatt utiagnostisert OSA. President William Howard Taft kan ha hatt det også. Taft kunne angivelig sovne midt i viktige samtaler, hadde høyt snorking, tykk nakke, høyt blodtrykk, kognitiv "tåke" og en kroppsmasseindeks (BMI) på 42. (Sotos, Bryst , 2003) OSA er tilsynelatende ikke uvanlig blant noen heftige spillere og pensjonister i National Football League. (George et al., NEJM, 2003; Luyster et al., Søvnens natur og vitenskap , 2017)

Obstruktiv søvnapné er preget av "periodisk innsnevring og obstruksjon av svelget luftvei" som kan oppstå fordi "menneskelig svelg er unik ved at den mangler en benete støtte" og er følgelig sårbar for å kollapse under søvn. (Osman et al, 2018) Det resulterer i hypoksi og til og med økning i blodtrykket under søvn, samt overdreven søvnighet på dagtid, søvnfragmentering og ikke-avslappende søvn, irritabilitet, hukommelsestap og kognitiv svikt, morgenhodepine, depresjon og en økt risiko for bilulykker. (Osman et al, 2018) Det er assosiert med "nedstrøms" sykelighet, med økt risiko for hjerte- og karsykdommer og metabolske abnormiteter. (Sutherland et al, 2018) Videre bør enhver pasient som vurderes for bariatrisk kirurgi screenes for OSA og OHS på grunn av mulige peri-operative komplikasjoner, og smertestillende medisiner som reduserer respirasjon (f.eks. Opioider) bør unngås. (de Raaff et al., Nåværende mening i anestesiologi, 2018)

Den primære behandlingen for både obstruktiv søvnapné og fedme hypoventilasjonssyndrom er kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) levert av en maske, men vanskeligheter med "maskegrensesnittet" er vanlig og fører til manglende overholdelse av behandlingsanbefalinger som inkluderer langvarig, nattlig bruk for hele natten. Selv de som er "kompatible" bruker det noen ganger bare i fire timer om natten. (Dibra et al, Søvnmedisinsklinikker , 2017) Noen pasienter føler seg klaustrofobiske, og andre klarer ikke å overholde dem av forlegenhet. Det er mange valg av maske, og pasienter oppfordres til å prøve forskjellige. Hvis masken ikke passer ordentlig, kan pasienter få øye- og hudirritasjon og luftlekkasje.

Bunnlinjen: Det er mange pusteforstyrrelser forbundet med søvn. Den vanligste er obstruktiv søvnapné (OSA). Diagnosen bør vurderes når en pasient har fedme, søvnighet på dagtid, kraftig snorking om natten og observerte (av partner) apneiske episoder under søvn, selv om det kan forekomme hos ikke-overvektige og hos barn. CPAP, hvis det brukes som foreskrevet, er nyttig for pustevansker, men de fleste klinikere anbefaler tiltak for vekttap hos pasienter som er overvektige. OSA kan føre til hjerte- og karsykdommer og metabolske abnormiteter. Når kardiovaskulær sykdom har utviklet seg, antyder studier imidlertid at CPAP ikke nødvendigvis vil forhindre fremtidige "kardiovaskulære hendelser." (McEvoy et al., NEJM, 2016)

Musikkforskerne blant dere vil vite at tittelen min kommer fra Bach’s Kantata 140,Sleepers Awake!